NEČEKANÉ PŘEKVAPENÍ JEDNOHO PŘÍBĚHU

Na počátku impulzu pro sdělení toho příběhu byl dort. Před několika dny vstoupila do dveří neurochirurgické ambulance FN Plzeň mladá dívka a přinesla dort. Ten dort byl zajímavý natřikrát. Za prvé jeho část připomínala poměrně věrně strukturu povrchu mozku a celý dort nesl poselství vděku fakultní nemocnici. Další kouzlo spočívalo v tom, že jej slečna pekla osobně a v neposlední řadě byl dort lahodný.

Pro vysvětlení se musíme vrátit zpět o tři měsíce.

Tehdy byla nad ránem na Emergency FN Plzeň přivezena mladá 17letá dívka v kómatu. Při vyšetření měla širokou zornici vpravo a ochrnutou levou polovinu těla. Příčina stavu spočívala v přítomnosti objemného krvácení uvnitř mozkové tkáně. Zároveň bylo vysloveno podezření, že zdrojem krvácení by mohla být arteriovenózní malformace (AVM). Jedná se o vrozené patologické vysokoprůtokové cévní mozkové řečiště s absencí kapilár. Postihuje typicky mladé nemocné. Krvácení je spojeno s poměrně vysokým rizikem následného postižení až smrti. Terapie AVM spočívá v chirurgickém odstranění, ozáření gama nožem nebo ošetření technikami intervenční radiologie, někdy se výkony kombinují. Pouze kompletní odstranění AVM je zárukou prevence dalšího krvácení. Rozhodnutí o volbě léčebné metody je mnohdy složité a vždy je výsledkem shody týmu odborníků. AVM se klinicky nejčastěji projevuje krvácením a epilepsií. Hematom s velkým objemem může vyvolat nitrolební hypertenzi s rizikem útlaku vitálních struktur mozkového kmene. Přesně tato situace nastala u naší pacientky. Urgentní operace spočívala v dočasném odstranění kostní ploténky a odsátí hematomu. Vlastní AVM, která byla zčásti patrna na povrchu mozku, byla ponechána na místě. Důvodem byla aktuální neznalost přesné angioarchitektury malformace, kterou zobrazí pouze angiografické vyšetření. Na toto vyšetření nebyl vzhledem k nemožnosti časového odkladu operace čas. Pokud bychom upřednostnili angiografické vyšetření před urgentní operací „naslepo“ z hlediska vlastní malformace, tak bychom velmi pravděpodobně pacientku ztratili.

Po urgentní operaci byla pacientka probuzena, začala dýchat spontánně a ochrnutí levostranných končetin se významně upravilo. Angiografické vyšetření objasnilo strukturu malformace.
Pečlivé prostudování živících tepen, vlastní malformace a jejích odvodných žil je pro úspěch operace naprosto klíčové. To je také důvodem, proč se AVM, na rozdíl od aneuryzmat, obvykle neoperují akutně.

V odstupu 10 dní proběhla další operace: mikrochirurgické odstranění malformace spolu s návratem kostní ploténky. Pooperační průběh byl nekomplikovaný. Kontrolní angiografie prokázala kompletní vyřazení AVM z cirkulace.

Další stonání bylo příznivé. Dívka absolvovala navazující měsíční léčbu na oddělení neurorehabilitace a výsledek celého snažení - odměna za naši práci byla sladká.

 

Doc. MUDr. Vladimír Přibáň Ph.D.

přednosta Neurochirurgické kliniky FN Plzeň

 

Sladká odměna za péči na Neurochirurgické klinice.

 

 

 

 

 

Obr. 1a. CT předoperační: hematom s tlakem na mozkový kmen.

 

Obr. 1b. CT: stav po vypuštění hematomu a dekompresivní kraniektomii. 

 

Obr. 2. Peroperační foto: stav po evakuaci hematomu. Šipka představuje malformaci, hvězdička značí patologickou odtokovou žílu a kolečko vstup do resekční dutiny po hematomu.

 

Obr. 3. Angiografie. Šipka ukazuje malformaci, hvězdička pak odvodnou žílu.

 

Obr. 4. Pooperační angiografie: šipka ukazuje na místo původní AVM. Odstranění je kompletní.