Poranění hrudníku

 

 

as. MUDr. Josef Vodička

 

 

Chirurgická klinika Fakultní nemocnice v Plzni

Přednosta prof. MUDr. V. Třeška, DrSc.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Poranění hrudníku

 

izolované Û sdružené Û polytrauma

 

mortalita izolovaných poranění hrudníku……………… 2-12% /4-8%/

mortalita sdružených poranění hrudníku………………..10-15%

mortalita poranění hrudníku u polytraumatu……………35%

 

Þ 25% /50%/ úmrtí při úrazu je pro poranění hrudníku

Þ 70% poranění hrudníku sdruženo s polytraumatem

Þ 80% tupých poranění hrudníku je z autonehod

 

Ø     otevřená hrudní poranění představují 20% ze všech poranění hrudníku

Ø     60% otevřených poranění hrudníku jsou penetrující s postižením nitrohrudních orgánů

 

®  v USA je poranění hrudníku 2.nejčastější příčinou smrtelných úrazů;

® v Evropě se podílí na každém druhém úmrtí při dopravních nehodách, 

     polovina zraněných zmírá do 2 hod. po nehodě;

 

příčiny úrazů:   

                            1.dopravní nehody

                            2.pracovní úrazy

 

 

dětské úrazy:

                          ® poranění hrudníku je příčinou 1-4% úmrtí dětí nad 1 rok

                               věku při traumatu

 

-         u dětí převládají tupá poranění nad penetrujícími

-         výskyt v 3,5-29% všech poranění

-         u 8% sdružených poranění dětí dominuje úraz hrudníku

-         dětský hrudník je pružný, proto často závažná nitrohrudní poranění bez porušení skeletu

 

závažnost úrazu hrudníku se zvyšuje:

 

I.                   u starších nad 60-70 let, kde často přidružená onemocnění KVA a DA

II.                při polytraumatu, kde úraz hrudníku významně zhoršuje prognózu, nejnepříznivější kombinace úrazů je poranění hrudníku + CNS

 

Þ při každém, i lehkém, poranění hrudníku nutno vyloučit poranění vnitřních

     orgánů

Þ v 85% úrazů hrudníku není nutná torakotomie

 

příčiny úmrtí při úrazu hrudníku:

A/ časné                                                        B/pozdní

 

1.     obstrukce DC                                           1.  respirační selhání      

2.     nestabilní hrudník                                    2.  sepse                   

3.     otevřený PNO                                          3.  nepoznaná poranění    

4.     masivní hemotorax

5.     tenzní PNO

6.     srdeční tamponáda

 

 

 

 

Tracheobronchiální poranění

 

Frekvence tracheobronchiálních poranění stoupá v důsledku nárůstu počtu dopravních nehod.

 

výskyt:

      penetrující poranění hrudníku                  izolované poranění

      tupé poranění hrudníku                            součást poranění sdružených

      iatrogenní poranění                                  součást polytraumatu

      poranění cizím tělesem

 

Þ ruptura trachey se vyskytuje při tupém poranění hrudníku méně než v 1%; u

    dětí výskyt do 0,17%;

 

= predilekčním místem ruptury jsou úpony vazivové stěny dýchacích cest /DC/

   na chrupavky a zadní membranózní část DC;

= v 80% případů se poranění nalézá v oblasti do 20-25 mm od kariny;

= k ruptuře bronchu dochází častěji vpravo, zejména při frakturách 1.-3.žebra;

= penetrující poranění spojena s postižením plicního parenchymu a velkých cév;

= otevřená poranění jsou nejčastěji řezná v krční části trachey;

 

dělení poranění:

1.     ruptura DC

2.     zlomenina chrupavek DC

 

 ruptura……příčná /většinou/                                                           kompletní

            ……podélná /často dlouhá v membranózní části/                inkompletní

            ...….šikmá                                                                             kombinovaná

 

 

mortalita:                      30%

 

příčiny:

-         decelerace /auto – náraz na volant, pády z výše/

-         komprese hrudníku /zevní tlak předozadním směrem vede ke stlačení trachey a bronchů mezi sternem a páteří a odtlačení plicních křídel do stran, tím dochází k tahu za hlavní bronchy a karinu, při překročení meze pružnosti pak k ruptuře; rovněž nutno uvažovat i možnost náhlé komprese vzduchu v DC při uzavřené hlasové štěrbině a pevnější fixaci trachey v oblasti prstenčité chrupavky a bronchů v oblasti kariny/

-         barotrauma, výbuch anestetických plynů, Valsalvův manévr

-         trakční mechanismus /při hyperextenzi krku/

-         iatrogenně, např. při odsávání sekretů z DC cévkou /zejména u dětí/, ET intubaci, rigidní bronchoskopii /obvykle v pars membranacea/

 

® obvykle kombinace prvních dvou příčin

 

klinický obraz:

               Þ úplné přerušení DC /trachey/ vede obvykle /ale ne vždy!/ 

                    k porušení průtoku vzduchu při blokádě DC sekrety a krví a tím ke

                    smrti na místě nehody pro akutní respirační selhání

 

Þ neúplné  -   PNO rezistentní na hrudní drenáž, velký únik vzduchu drénem

                       /nevzniká při poranění krční trachey/

-         mediastinální a podkožní emfyzém

-         hemoptýza z poranění a.bronchialis, kašel

-         šok

-         dušnost, cyanóza /funkční ztráta plic/

-         exspirační dechová tíseň z okluze DC poraněnými tkáněmi a hematomem, rovněž kompresí DC emfyzémem a PNO

-         fistulový charakter dýchání

-         bolest za sternem propagující se do zad

-         dislokace úderu srdečního hrotu

-         tachykardie, hypotenze

-         vzestup inspiračních tlaků /IP/

-         pokles SpO2

-         různý stupeň poranění skeletu hrudníku

-         nad srdcem lze při pneumomediastinu prokázat tzv. Hammanovo znamení, tj. fenomém podobný krepitaci daný kompresí vzduchu a synchronní se srdečními ozvami

-         při intubaci a UPV se příznaky zhoršují

-         mezi inspiračním a exspiračním VT /VTI-VTE/ je deficit

 

              poranění v oblasti bronchů – PNO, i tenzní

              poranění v oblasti tracheypneumomediastinum a podkožní                                 

                                                              emfyzém

 

= klinický obraz odvisí od velikosti léze, zejména u iatrogenních poranění se

   může vyvíjet, na počátku často jen změna fonace z mediastinálního

   emfyzému, vznik PNO až po protržení mediastinální pleury;

 

= na poranění DC při odsávání sekretů cévkou ukazuje zhoršení stavu dítěte po

   odsátí a krvavý sekret;

 

= u neúrazových poranění DC bývá vedoucím příznakem hemoptýza /nad 600

   ml/48 hod. je život ohrožující/;

Ø     při úplném i neúplném přerušení bronchu může dojít k ucpání ruptury okolní plicní tkání či koagulem, není komunikace s volným prostorem, tehdy nevznikne emfyzém či PNO a poranění nemusí být v prvních chvílích zřejmé;

 

úplné přerušení bronchu ® kompletní okluze bronchu a vznik atelektázy;

                                             pro kompletní okluzi nedojde k infekci periferně od

                                             místa poranění, resp. následné stenózy;

 

neúplné přerušení bronchu ® neúplná okluze, rozvoj infekce a vznik        

                                                 bronchiektázií, případně abscesů za vzniklou   

                                                 stenózou; klinicky je stenóza manifestní, pokud 

                                                 zaujímá více než 20% průsvitu bronchu;

 

vývoj poranění bronchu:

                                        1.fáze - hematom

                                        2.fáze - tvorba striktury /granulace již za 1-3 týdny/

                                        3.fáze - vyzrávání striktury /za 3-4 týdny/

 

dg.:   

                    klinický obraz

                    RTG hrudníku

                    CT hrudníku               

                    tracheobronchoskopie

 

- dg. otevřených poranění DC je vcelku snadná pro přítomnost zevního

  traumatu;

- při iatrogenních poraněních na RTG hrudníku zjišťujeme mnohdy jen  

  mediastinální emfyzém či na úplném počátku zcela normální nález;

komplikace poranění DC:

důsledky nepoznaného poranění DC……….hnisavá mediastinitida /zhoršuje

                                                                       hojení následné anastomózy/

                                                          ……….stenóza DC /s následnou retencí

                                                                       hlenu za strikturou a recidivujícími

                                                                       infekty, které si vynutí operaci/

     

th.:    

Þ malá poranění v rozsahu 2-5mm bez komplikací /úniku vzduchu/ =

     konzervativně, případně intubace na 24-48 hod. pod místo léze, event.

     s opakovanými bronchoskopickými sanacemi;

 

Þ ostatní poranění, včetně zlomenin chrupavek = operační revize /při postižení

     více než jedné třetiny obvodu DC/

 

® předoperačně hrudní drenáž /již na EM/

® při rychlém nárůstu emfyzému - tracheostomie pro sanaci DC a usnadnění 

                                                         dýchání

                                                       - event. odlehčení kolární mediastinotomií,

                                                         neboť hrozí extraperikardiální srdeční

                                                         tamponáda /špatně slyšitelné srdeční ozvy/

 

® při šoku operace až po stabilizaci zraněného;

® před operačním výkonem pro trauma trachey možno v přípravě zavést

    Carlensovu či jinou kanylu pro selektivní ventilaci;

® operace nejpozději do 5.-7.dne od úrazu, pokud nelze, pak až za měsíc, neboť

     tehdy je větší naděje na úspěch operace, jelikož infekce je již obvykle

     potlačena /nejrizikovější období je od 7.dne do konce 4.týdne/;

® u dětí zejména v případě iatrogenních poranění DC /např. odsávací cévkou/

     léčba zprvu hrudní drenáží, event. až poté torakotomie a sutura defektu;

 

® u otevřených poranění, která nejčastěji řezná, je sutura snadná, je možno ji

     pojistit tracheostomií pod místem léze;

 

® pokud je hlavním problémem hemoptýza, je možno zkusit embolizaci

     a.bronchialis ještě před operační revizí;

     - pouhá konzervativní léčba je zatížena až 50% mortalitou na zadušení;

 

operační přístupy:

A/poranění nad obloukem aorty………………přístup cervikální s event.

                                                                           sternotomií tvaru T do výše

                                                                          4.mzž.;

- nejde-li z cervikálního přístupu dostatečně rotovat tracheu v podélné ose, aby  

  byla přístupná zadní stěna, pak lze podle MacKinlaye provést přední  

  tracheotomii a z lumina trachey zašít roztrženou pars membranacea;

- při T-řezu dle nutnosti možno přejít 4.mzž. do pravostranné torakotomie pro 

  ošetření distálního úseku trachey;

 

B/poranění pod obloukem aorty……………pravostranná posterolaterální

                                                                       torakotomie 4.-5.mzž. pro ošetření trachey, bifurkace, pravého bronchiálního stromu a levého hlavního bronchu do vzdálenosti 2,5 cm od kariny;

                                                  …………….levostranná posterolaterální

                                                                       torakotomie 4.-5.mzž. pro ošetření

                                                                       levého bronchiálního stromu; 

 

= pro střední úsek trachey lze také užít kompletní sternotomii;

= velmi vhodná je při poranění nitrohrudním příčná torakotomie přes sternum;

 

operační technika:                                        

                                     = při pravostranné torakotomii protětí mediastinální pleury, přetětí v.azygos v místě kde kříží průběh jícnu, dostatečná mobilizace a odtažení jícnu, tím získání přehledu o celé zadní stěně intratorakální trachey;

 

neúplné přerušení………………débridement okrajů

                                                     sutura

úplné přerušení…………………nejprve přes operační pole do dolního pahýlu

                                                     zavedena kanyla pro JET ventilaci

                                                     fixační stehy při úplné transsekci cca 2 cm od

                                                     linie poranění

                                                     débridement /sutura ve zdravé tkáni/

                                                     naložení jednotlivých stehů na zadní stěnu

                                                     trachey od střední čáry, záběr 3 mm od okraje,

                                                     celé stěny trachey, 3 mm od sebe /kolem

                                                     chrupavek, ne skrze/

                                                     přeintubování ET kanylou po naložení stehů na

                                                     2/3 obvodu

                                                     dokončení nakládání stehů na přední stěnu

                                                     trachey

                                                     uvolnění balónku ET kanyly, flexe krku a

                                                     dotažení stehů od středu vpředu zevně,

                                                     případně zadní stěnu uzlíme navnitř     

                                                     zauzlení fixačních stehů, odlehčí anastomozu

 

ztrátové poranění……………….menší defekty - záplaty z perikardu

                                                                                              fascie lata

                                                                                              cévních protéz

                                                                                              stenty

                           ………………..větší defekty - rekonstrukční výkony

 

pozn.

- při poranění bronchů selektivní intubace, resp. ventilace /Carlens, aj./

- débridement do vzdálenosti max.  1-3 cm;

- preparace NLR, resp. minimálně používat elektrokoagulaci;

- flexi krku fixovat k přední stěně hrudní 2 stehy na 7 dní /10-14 dní/, kritériem 

  je plný kontakt s pacientem;

 

Ø     sutura vstřebatelným materiálem, nevstřebatelný by vedl k tvorbě granulomů;

     např. vicryl, PDS…………..trachea – 2/0, 3/0 (4/0,5/0)

                                 …………..bronchus – 3/0 (4/0)

     - stehy jednotlivé, někteří autoři uvádí i pokračující;

 

= při laceraci v oblasti bifurkace průdušnice lze vytvořit z hlavních bronchů tzv.

   neokarinu a rekonstruovat celou bifurkaci;

= možno resekovat i přední oblouk prstencové chrupavky a přišít tracheu na

   štítnou chrupavku a zadní oblouk prstencové;

 

= suturu lze pojistit aplikací tkáňového lepidla, např. Tissucol;

= v druhé vrstvě vhodné krýt suturu přišitím stěny jícnu kolem okrajů trhliny;

   při pozdním ošetření již v zánětlivém terénu je nutno krýt suturu v druhé

   vrstvě vždy /zhoršené hojení, hůře se provádí sutura/

 

možnosti krytí sutury – pleurální lalok

                                      perikardiální lalok

                                      svalový lalok

                                      cíp omenta

                                      jícen

 

výhody využití jícnu - naléhá na pars membranacea

                                  - svalovina jícnu je optimálně vaskularizovaná tkáň

( smyslem je ani ne tak podpora hojení, jako spíše zábrana úniku vzduchu )

 

Þ nutná peroperační kontrola těsnosti sutury a peroperační bronchoskopie;

 

Þ extubace během 24-48 hod., jinak hrozí dehiscence sutury /balónek intubační 

     kanyly se může dislokovat do oblasti anastomózy a způsobit zde tlakovou  

     nekrózu; rovněž tak pevnost anastomózy nutná pro extubaci je největší   

     během prvních 24 hod./;

- v případě výkonu v oblasti těsně pod prstenčitou chrupavkou se po operaci

  zavádí pod místo sutury minitracheostomická kanyla jako prevence sufokace 

  při event. otoku hlasových vazů, pro toaletu DC, fonaci; ponechává se 7-10

  dní, při normálním nálezu se během prvé bronchoskopické kontroly vyjímá;

- kortikoidy proti edému anastomózy po 1-2 dny;

- ATB

- bronchoskopie - sanace DC

                          - kontrola anastomózy, resp. tvorby granulací

 

        bronchoskopické kontroly nutné pravidelně do konce 1.roku po operaci;

        prvá kontrola za 8-10 dní po výkonu (riziko časné stenózy), další pak za

        15-20 dní, 30 dní, atd.

 

Þ případně je možné překlenutí místa ruptury stentem, který umožní průchod

    vzduchu a znehybní místo ruptury pro hojení; event. stent podporuje stěnu DC

    po chirurgické rekonstrukci;

 

Þ po sutuře DC přeroste místo anastomózy opět normálním epitelem a obnoví

    se fyziologický mukociliární transport;

 

mobilizace trachey:

                                    - důležitá pro dobré hojení bez napětí

 

1.     přímá mobilizace trachey, resp. přední stěny – resekce do 3 cm /4-5cm/; od prstencové chrupavky po bifurkaci, resp. levý hlavní bronchus, doplněno flexí krční páteře;

2.     mobilizace pravého plicního hilu, bifurkace a lig.pulmonale vpravo – resekce navíc o 1-1,5 cm;

3.     uvolnění laryngu /laryngeal drop/ - resekce navíc o 1,5-2 cm;

4.     přerušení levého hlavního bronchu a jeho reimplantace do spojného bronchu vpravo – resekce navíc o 3 cm, omezující jsou plicní žíly, při nadměrném napětí městnají;

                                        Þ celkem max. 7 cm, někteří autoři uvádí rozmezí 5-6

                                             cm /tedy 9-10 prstenců/, resekce do 5 cm nečiní

                                             technické obtíže /u dětí do 3 cm/

                                        Þ při mobilizaci laryngu, uvolnění lig.pulmonale a

                                             transperikardiálním uvolnění pravého plicního hilu,

                                             kdy dojde k elevaci tracheální bifurkace, lze provést

                                             resekci až poloviny délky trachey             

 

® při infrahyoidní mobilizaci /laryngeal drop/ riziko poranění n.laryngeus

     superior s poruchami polykání;

® výhodnější je mobilizace suprahyoidní, tj. uvolnění těla jazylky;

                zásada…………………je-li sutura distálně – mobilizace pravé plíce

                           …………………je-li sutura proximálně – mobilizace laryngu

 

řešení komplikací z nepoznaných poranění:

                 čerstvé stenózy /granulace/ - dilatace, laser či T-tubus

                        starší stenózy /vyzrálé/ - resekce

 

- u nepoznaných ruptur hlavní průdušky, pokud je operována po měsících od

  úrazu, nutné posoudit funkci do té doby špatně vzdušné plíce odběrem krve  

  z plicní žíly po zavedení hadičky JET ventilátoru do periferního bronchiálního

  pahýlu;

 

komplikace pooperační:

                                          atelektáza

                                          granulace

                                          píštěle /bronchopleurální, bronchovaskulární,

                                                      tracheoezofageální/

                                          OM sterna, tracheokutánní píštěl

                                          absces

                                          bronchiektázie

                                          stenóza /cca v 5%, klinicky významná při zúžení pod

                                                        1/3 průsvitu/

                                          poranění NLR

                                          poruchy fonace

                                          ruptura a.innominata /po resekci střední třetiny

                                                                             trachey, prevence poranění  

                                                                             krytím cévní protézou či

                                                                             m.sternohyoideus/

                                       

                                         

                                          dehiscence anastomozy

 

 


parciální – není smrtelná, vyvolá podkožní emfyzém, může se spontánně uzavřít

kompletní – smrtelná, obvykle následek sutury pod tahem

 

Ø     pooperační deformace či mírná stenóza funkčně nevýznamná nevyžadují zásah;

Ø     funkčně významná stenóza /v 7%/ - resekce

                                                - laser /granulace/   

                                                            - stent

                                                            - tracheostomie

 

® jde o následek technické chyby při operaci, např. sutura v místě  

     traumatických změn a ne ve zdravé tkáni, sutura pod tahem, nedosednutí  

     okrajů, nevhodně zvolený šicí materiál vyvolávající tvorbu granulací, apod.

® rovněž nutnost UPV zvyšuje riziko stenózy

 

Resekční  plicní výkony – obvykle při pozdním rozpoznání poranění s již  rozvinutou nezvládnutelnou infekcí postihující stěnu bronchu či plicní parenchym, kdy již nelze provést rekonstrukci DC;

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Traumatická ruptura hrudní aorty

 

Jedná se o úplné nebo částečné přerušení hrudní aorty.

 

Ø     2.nejčastější příčina úmrtí u traumat, 15-25% úmrtí u dopravních nehod;

     80-90% zraněných umírá na místě nehody /dle jiné literatury 85-90% umírá  

     do 2 hodin po nehodě/;

Ø     u přežívajících dočasně adventicie drží integritu aorty, 25% z nich umírá do 

24 hodin, během 2 týdnů umírá ještě 1/3-1/2 zraněných, nakonec tedy 

přežívá asi 1/3, tj. 6% všech zraněných;

           

příčiny:

-         autonehoda /až 75%/

-         letecké havárie

-         pády z výše

 

mechanismus vzniku poranění:

                                                              Þ horizontální nebo vertikální  decelerace, tj. náhlé zbrzdění či zrychlení pohybu těla, které vede k posunu nitrohrudních orgánů horizontálně či vertikálně s následnou dislokací srdce a srdeční stopky dopředu či nahoru;

- oblouk aorty je mobilní /posun dopředu/ a vzestupná aorta relativně fixována, stejně tak sestupná aorta je fixována v místě lig.arteriosum k zadní stěně hrudní;

 

autonehody ® kombinace decelerace a komprese hrudníku s prudkým zvýšením intraluminálního tlaku při uzavřené aortální chlopni a blokádě odtoku krve do DK při ostrém ohybu femorálních arterií za hyperflexe v kyčelních kloubech;

 

dělení poranění:

                          úplné přerušení aorty………………….v 80%

                          částečné /jen některé vrstvy/…………..v 20%

 

          lokalizace lacerace aorty.………..istmus /70-90%, při úponu                                         

                                                                 lig.arteriosum - pozůstatek ductus 

                                                                 arteriosus/

                                                 …………ascendentní aorta nad chlopní

                                                 …………odstupy větví oblouku aorty

                                                 …………nad bránicí /vzácně/

 

typy částečné lacerace:        

                                              1. intimální příčná lacerace;

                                              2. lacerace intimy a medie se subadventiciálním

                                                 /pulsujícím/ hematomem;

 

= u 5% případů fibrózní přeměna pouzdra hematomu a vznik nepravého, tzv. 

   falešného aneurysmatu /dříve či později dochází k jeho ruptuře/;

= chronické traumatické aneurysma při trvání nad 3 měsíce se označuje jako tzv. 

   posttraumatické aneurysma;

 

příklady frekvence výskytu jednotlivých typů poranění:

                         

                            natržení intimy……………………………..5-10%

                            posttraumatická disekce…………………....11%

                            posttraumatická koarktace……………….…vzácná

                            avulze tr. brachiocephalicus………………..4,5%

                            poranění aortálního kořene……………..…..1,8%

 

klinický obraz:

                       Þ 1/3 poraněných nemá viditelné trauma hrudníku;

                       Þ klinický obraz se může rozvíjet za 6-36 hod. po poranění;

                       Þ obvykle součást polytraumatu, které zastírá poranění aorty;

 

-         interskapulární bolest, dušnost

-         bolesti hrudníku v důsledku zlomenin žeber či kontuze

-         hemorargický šok

-         nehmatný periferní puls na DK, na HK ano

-         hypertenze na HK, rozdílná výše TK na LHK a PHK

-         symptomatologie příčné míšní léze /paraplegie/ z uzávěru či vytržení interkostálních arterií

-         CMP, hemiplegie při obstrukci a.carotis com.

-         dysfagie z tlaku hematomu na jícen

-         chrapot z tlaku hematomu na NLR

-         obraz komprese HDŽ

-         hematom supraklavikulárně a nad sternem

-         drsný systolický šelest prekordia

-         levostranný hemotorax 1-1,5 litru

pozn.

= akutní traumatická koarktace při zúžení průsvitu aorty ® hypertenze na HK, 

   alterace periferního pulsu;

= při ruptuře ascendentní aorty  těsně nad chlopněmi /aortální kořen/ vzniká 

   hemoperikard, resp. kardiální tamponáda, ale ne mediastinální hematom ® 

   náhlá smrt;

= může dojít k okluzi některé koronární artérie ® náhlá smrt, event. IM;

= odtržení chlopenních komisur a prolaps cípů ® vznik aortální insuficience a 

   kongestivního srdečního selhání;

dg.:

          anamnéza deceleračního traumatu

          klinický obraz, resp. fyzikální vyšetření

          RTG hrudníku - levostranný pleurální výpotek /hemotorax/

                                  - deviace trachey a NG sondy doprava

                                  - rozšíření horního mediastina nad 8 cm nebo vzestup 

                                     poměru šířky mediastina  a hrudníku nad 0,28

                                  - nejasný aortální oblouk

                                  - obliterované aortopulmonální okno

                                  - deprese levého hlavního bronchu

                                  - levostranný apikální stín

 

CT /CT angio/ nativně + i.v. podaná k.l.

AG

MRI /MRI angio/

ECHO /transezofageální, transtorakální/         dnes se dostává do popředí /vysoká senzitivita a specificita; transtorakální jednoduché, rychlé, malá zátěž; transezofageální pouze při nejasném výsledku a stabilitě nemocného/

 

příklady schémat dg. postupu:

                                                     RTG   ®     CT/CTA/    ®    AG

 RTG   ®     CT

                                                     RTG   ®     CTA

 

Grading poranění aorty dle CT – Gavant:

 

1.     st. – abnormální mediastinum a normální aorta /u 5-10% nemocných s poraněním hrudníku; při přítomnosti hematomu kolem  descendentní aorty nutno pátrat i po poranění hrudní páteře či možnosti venózního původu krvácení; při normální aortě na CT, event.CTA není i při mediastinálním hematomu indikována AG/

2.     st. – susp. malé pseudoaneurysma do 1 cm nebo vlající intima či drobný trombus /k vyloučení aterosklerotických změn indikována AG nebo intravaskulární USG/

3.     st. – pseudoaneurysma nad 1 cm /AG pouze při nejasném postižení levé a.subclavia; nejčastěji narušena ventrokaudální kontura aortálního oblouku a počátku descendentní aorty; léčba intravaskulární i operační/

4.     st. – disrupce s velkým neohraničeným aneurysmatem /operace do 2 hod./

 

th.:

Ø     obvykle přežívají nemocní s rupturou v oblasti istmu;

Ø     prognosticky příznivá je oběhová stabilita nemocného bez známek akutního krvácení, naopak nepříznivá je oběhová nestabilita či šok;

Ø     exitus obvykle v důsledku nezvládnutelného krvácení;

 

         operační mortalita urgentně operovaných…………………15-60%

         operační mortalita odloženě operovaných………………….0-20%

 

Þ již při podezření na TRA zahájit neprodleně konzervativní léčbu 

     antihypertenzní a b-blokátory;

 

pozn.

= krvácení z TRA při správné konzervativní léčbě je vyjímečné, příčinou

   oběhové nestability bývá obvykle jiné krvácení;

= při operaci TRA, která nekrvácí, je zvýšené riziko fatálních následků;

= k ruptuře dochází obvykle při zvýšení TK vlivem stresu a také vlivem

   jeho farmakologického zvyšování při léčbě šoku /snaha zabránit hypotenzi –

   chyba!/;

= operace TRA se odkládá, než se vyřeší ostatní traumata, řádově i

   týdny /neoperovat v šoku, odklad min. 3-7 dní/;

 

indikace k odložení operace, resp.kontraindikace op.výkonu:

-         trauma CNS, zejména krvácení

-         rozsáhlé popáleniny

-         rozsáhlé kontaminované rány

-         sepse

-         respirační insuficience

-         rozsáhlá kontuze pravé plíce

 

výhody odložení:

-         zlepšení celkového stavu

-         vyléčení ostatních poranění

-         snížení rizika heparinizace

-         pulsující hematom se změní v pevné aneurysma a lacerovaná stěna aorty je organizována do pevné fibrózní tkáně

 

/kontrolní CT vyšetření při odkladu operace za 3 dny, dále po týdnu, 14 dnech, 4 týdnech, 3 a 6 měsících/

 

indikace k neodkladné operaci:

        ® známky počínající ruptury (při vyloučení jiného zdroje krvácení)       

-         oběhová nestabilita

-         levostranný hemotorax

-         expanze mediastina

-         nárůst bolesti

 

přítomnost levostranného pleurálního výpotku ® hrudní drenáž (jednorázový odvod obvykle 600-1000 ml) ® pokračující krvácení více než 200 ml/hod. po 3 hod. nebo 300 ml/hod. po 2 hod. ® operace

 

A/oběhově stabilní nemocný Þ 1/ antihypertenzní léčba /kontinuální infúze 

                                                        nitrátů/ a léčba b-blokátory za krvavé 

                                                        monitorace TK;

 

nitráty………………Isoket – 2 amp.(20mg) ID 20 ml, počáteční dávka 2ml/hod.

                                Nipride – 1 amp.(60mg) do 250 ml 5%G, tmavý set, 

                                                   počáteční dávka 2 ml/hod.

 

b-blokátory……...…Trandate /labetalol/, a- a b-lytikum, tj. současně pokles

                                  after loadu a periferní vazodilatace, tedy pokles TK;

                               - 1 amp. á 100 mg á 20 ml, počáteční bolus 50 mg, dále

                                  infuze 0,5-2 mg/min., nejlépe střední dávka 1 mg/min.,

                                  tj. 60 mg /hod.;

                     .……...Esmolol, déle působící Atenolol;

 

® udržovat TK na minimálních hodnotách, kdy je ještě zachována diuréza, tj. 

     ST do 100-110 mm Hg;

® b-blokátory snižují sílu a rychlost srdeční ejekce a zmenšují tak nárazy  

     krevního proudu na porušenou stěnu aorty;

 

                                                   2/ intravaskulární léčba /stentgraft/ 

 

     stentgraftstent potažený cévní protézou

 

® při oběhové stabilitě nemocného; zavádění stentgraftu je relativně časově

     náročné, nemocný tedy nesmí bezprostředně krvácet; současně je zavádění

     provázeno nežádoucím vzestupem TK v aortě;

® cestou a.femoralis po její arteriotomii; podmínkou je dostatečně dlouhý úsek

     nepoškozené aorty mezi odstupem levé a.subclavia a místem ruptury nutný

     pro zakotvení stentgraftu /min. 1,5 cm/;

 

= intravaskulární léčba je alternativou léčby konzervativní, a to s lepšími

   výsledky;

 

B/oběhově nestabilní nemocný Þ urgentní operace

 

® při úplném přerušení aorty již na RDG pracovišti uzávěr aorty balónkem

     katétru jako 1.pomoc;

 

op. přístup……………..levostranná posterolaterální torakotomie 4.-5.mzž.

                 ……………...sternotomie /rozšíření laterálně ke klíčku nebo do

                                                             celého hemitoraxu/

 

op. technika:

-mimotělní oběh

-parciální rupturu je možno řešit suturou nevstřebatelným materiálem 3/0

-při úplné ruptuře náhrada protézou

        

= při svorce na aortě nad 30 min. nutná ochrana míchy před ischemií shunty, po

   zasvorkování kontrola hypertenze;

 

shunty……………mezi LS a AFC – vyžaduje pumpu

          …………….mezi LK a sestupnou aortou

                               mezi vzestupnou a sestupnou aortou – nevyžaduje pumpu    

/i bez celkového podání heparinu, pokud je nesmáčivá hadice a promytá heparinem, průměru 7,5-9 mm/

 

komplikace op.výkonu: 

-         v 5-22% paraplegie

-         poškození n.vagus l.sin. a NLR l.sin.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Poranění bránice

 

 

Ruptury vznikají ihned či později jako posttraumatická brániční kýla – poprvé popsána Ambroise Paré r.1579.

 

výskyt:

 

Ø     v 60-90% součástí polytraumatu

Ø     u 10-15% penetrujících poranění hrudníku

Ø     u 5% poranění z autonehod

 

/v 5% ruptura při zánětlivém ulcerózním procesu, např. subfrenickém abscesu/

 

Þ celkově ale traumatické ruptury tvoří jen 5% všech bráničních hernií,

     na druhé straně jsou zodpovědné za 90% všech inkarcerací při herniaci   

     břišních orgánů do hrudníku;

 

mortalita:          

                              7-40%  

                             

lokalizace: 

-         vlevo v 90-98% /vpravo ochranný vliv jater/

-         v 95% centrálně a vzadu /od hiátu k úponu/

-         ve 2-3% ruptura, resp. herniace do perikardu

 

příčiny:  

                        A/  poranění zavřená, krytá /90%/ – komprese, resp.tupá

                                                                                  poranění hrudníku či břicha                                                                                                                       

                        B/  poranění otevřená, perforující - bodná, střelná /převážně  

                                                                                 směrem z hrudníku do břicha 

                                                                                 než naopak/

pozn.

- dle jiné literatury převažují penetrující poranění nad tupými v poměru 4:1;

 

patolog. anatomie:

 

® ve většině případů nejsou herniující břišní orgány v hrudníku kryty  

     peritoneem, jde tedy o prolapsy, ať již v případě čerstvé ruptury či v případě  

     posttraumatické brániční kýly;

® pravá kýla je poúrazové vyklenutí úrazem zeslabené části bránice, resp. 

     přítomnost peritoneálního kýlního vaku;

 

Konrad

         otevřená poranění…………….vznikají menší defekty, nepravidelné

         zavřená poranění…………..…při stlačení dolní hrudní apertury praská                                       

                                                          bránice kolmo na směr působení násilí

 

                    předozadní komprese – příčná ruptura

                    bočná komprese – ruptura zpředu dozadu

 

                    násilí na břicho – ruptura vazivového centra

                    násilí na hrudníkdesinzerce žeberních úponů bránice

 

patofyziologie:

                               Þ při vzniku ruptury se uplatňuje působení střižných sil

                                    a rovněž prudké zvýšení intraabdominálního tlaku

 

                     malé kýly – vedou spíše k inkarceraci břišních orgánů

               velké defekty – působí kompresivní atelektázu či kolaps plíce

                                         s následnou deviací mediastina, zmenšením

                                         vitální kapacity plic a kardiorespiračním selháním

 

= orgány z dutiny břišní se přesouvají do hrudníku ihned nebo postupně během 

   let; přesun může být trvalý či intermitentní;

 

klinický obraz:

-         dysfagie, tachypnoe, dyspnoe, cyanóza vleže, dráždění ke kašli;

-         frenikový příznak, omezení hybnosti příslušného hemitoraxu, bolesti na hrudi s úlevou vleže, bolesti nadbřišku až peritoneální dráždění;

-         bubínkový poklep na hrudi, resp. poklepové ztemnění, přikrácené až vymizelé dýchání, střevní peristaltika slyšitelná v hrudníku

-         arytmie, hypotenze, šok /v 25%/, krvácení do hrudníku a břicha;

 

pozdní příznaky ruptury……..bolesti nadbřišku, dyspepsie, dechové potíže,   

                                                 biliární potíže, nadýmání, obstipace;

 

® trhliny bránice příliš nekrvácí, proto větší množství krve ukazuje na

     přidružené poranění;

® posttraumatické brániční kýly jsou převážně asymptomatické, obvykle se ale

    do 3 let každá klinicky projeví, v anamnéze je pak v 50% zjištěno penetrující 

    poranění;

Bergquistova trias = fraktura žeber + fraktura páteře či pánve + brániční kýla

 

komplikace (nepoznané) ruptury:  

                                                        inkarcerace prolabovaných útrob v hrudníku

                                                        paréza střeva

                                                        krvácení

                                                        respirační insuficience

                                                        pleurální empyém

                                                        peritonitida

 

® u trhlin do 2,5 cm v průměru nebyly inkarcerace pozorovány

 

dg.:

                Þ dg. obtížná pro častá přidružená poranění, až v 50% není proto

                     ruptura bránice poznána, dle literatury v 20-45% není poznána také      

                     pro chybění fyzikálního nálezu;

                Þ až v 10% případů stanovena diagnóza déle než měsíc po úrazu,  

                     popsány i případy odhalení ruptury 50 let od poranění;

 

              -    anamnéza tupého či penetrujícího poranění břicha

-         fyzikální nález

-         RTG hrudníku, břicha, skiaskopie /dg. lze stanovit až ve 40% - NG sonda v hrudníku, neostrá kontura bránice, PNO, kličky střevní, resp. hydroaerický útvar v hrudníku, deviace mediastina, basální zastření - negativní RTG je ale ve 30%, nevylučuje však případnou rupturu/

-         USG /přerušení brániční linie/

-         CT

-         MRI

-         RTG pasáž GIT vodnou k.l.

-         irrigoskopie

-         vyjímečně AG

-         VTS

-         peritoneoscintigrafie Tc99 / po intraperitoneální aplikaci radiofarmaka se sleduje jeho průnik nad bránici/

 

dif.dg.:

-         atelektáza

-         tumor plic

-         pleurální výpotek

-         jiná příčina střevní obstrukce

-         pneumonie

-         plicní embolie

-         akutní IM, sy AP

-         disekce aorty

-         vertebrogenní sy

 

th.:

            = spontánně se brániční ruptury prakticky nezhojí;

 

Þ při diagnostikované ruptuře indikována operace ihned, pokud je nemocný 

     neúnosný k výkonu, pak možno, jestliže nehrozí inkarcerace, tento odložit o

     1-3 týdny;

Þ pokud je ruptura příčinou kardiorespirační insuficience, pak operace urgentní,

     jinak lze odložit po ošetření ostatních poranění;

Þ penetrující poranění operovat vždy;

Þ i asymptomatické ruptury operovat pro riziko inkarcerace;

 

Cave! - při podezření na poranění bránice nedělat punkci či drenáž hrudní pro 

             riziko perforace herniujících orgánů, lze ale zavést horní dren.

 

indikace k operaci:

                                    1/akutní stadium - symptomy NPB či NPH

                                    2/chronické stadium - obstrukční sy

                                                                     - náhodný nález

přístupy:

 

1.     podezření na nitrohrudní trauma – torakotomie

2.     stará poranění se srůsty plíce s břišními orgány – torakotomie

3.     nitrohrudní komplikace ve smyslu perforace při inkarceraci -torakoabdominální přístup

4.     nekomplikované kýly bez poranění hrudníku – laparotomie

5.     čerstvá poranění, podezření na nitrobřišní trauma - laparotomie

6.     trhlina vpravo pod úrovní 8.mzž. a ventrálně od axil.č. – laparotomie

7.     zadní lacerace – laparotomie, torakotomie

8.     drobné izolované lézelaparoskopie /torakoskopie/

 

laparotomie - HSL při přidružených poraněních

                    - subkostální při izolované lézi

 

mobilizace jater..…….vlevo přerušení lig.triangulare

                         ….…...vpravo přerušení lig.falciforme a stažení jater distálně

 

technika sutury:

                                       ® není jednotný názor

 

 sutura jednovrstevná Û sutura dvouvrstevná

                                     steh pokračující Û steh jednotlivý

      materiál vstřebatelný Û materiál nevstřebatelný

 

rekonstrukce bránice:

 

1.     vicrylová síť + kolagenní plsť Hydrosorb + tkáňové lepidlo

2.     Goretex, Dual Meshpolytetrafluoretylen – nevstřebatelný biomateriál, hladká neadhezivní plocha do břicha, adhezivní do hrudníku, fixace nevstřebatelnými stehy

3.     teflon, marlex, dacron

4.     svalový lalok m.latissimus dorsi, m.transversus a m.obliquus abdominis internus

5.     fascie lata, lyofylizovaná dura

 

prognóza:                  

                                  dobrá, recidivy prakticky nejsou